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Porque a Dor é uma questão também de Saúde Pública!

A importância da questão da Dor no Brasil pode ser verificada pela frequência cada vez maior de artigos e reportagens, em jornais, revistas, rádio e televisão, sobre dor. Dor aguda, crônica, cefaléias, lombalgias, fibromialgia, dores orofaciais, enfim são múltiplos os temas. Pacientes, profissionais da saúde e o público em geral debatem mais essa matéria.

Sem dúvida, a dor, principalmente quando persistente, refratária ou crônica, deixa-nos atônitos. Afinal, dor não é um simples sintoma? Pois é, a questão é bem mais complexa. Vejamos...

Em geral a palavra dor tem múltiplos sentidos, porém, sempre, relaciona a sofrimento. Dor é multidimensional. Nela encontram-se amalgamadas dimensões diversas, desde a sensitiva propriamente dita, passando pela afetiva sempre presente, e as vezes embaraçosa, indo à dimensão, neurovegetativa, chegando à social e, se é que se pode separar, a espiritual. Como fica enão o médico e o profissional de saúde, ao avaliar um paciente com dor? Sem dúvida, precisa estar bem preparado para entender esse "universo interior"do paciente com dor.

Do ponto de vista da saúde é prioritário conhecer os mecanismos da dor juntamente com as doenças que a causam, pois faz parte do dia-a-dia dos médicos e profissionais da saúde. Embora não seja questão restrita a eles, pois familiares de pacientes com dor, o sistema de saúde e a sociedade sentem o impacto decorrente do paciente com dor, particularmente quando esta é persistente, refratária a tratamentos ou crônica.

Dor aguda

Esta dor é biologicamente benéfica. Alerta, avisa, leva à procura por tratamento. Geralmente é o sintoma que auxilia no diagnóstico da doença que a causa. A qual por sua vez receberá o tratamento. É a dor curável, na maioria das vezes, porém, há exceções.

A International Association for the Study of Pain (IASP), que é representada no Brasil pela Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), em 2010, publicou relatório em que enumerava uma série de condições e doenças que fazem parte do nosso cotidiano, e que causam dor aguda. São elas: cirurgias (de todos os tipos), traumatismos e acidentes, queimaduras, mucosite oral em radioterapia e quimioterapia, parto, dor de cabeça, cólica menstrual e dores de dente.

E qual é o problema, já que essas doenças são curáveis, e a dor pode ser eliminada? É que atingem a maioria da população. Cada um de nós em um momento da nossa vida podemos ter dor por uma ou mais dessas condições ou doenças. Algumas delas, como as cólicas menstruais, são cíclicas, podendo causar dor mensalmente e afetar milhares de mulheres. Outras, como dor de dente, continuam sendo frequentes na população mundial e brasileira, afetanto portando milhões de pessoas, causando sofrimento, absenteismo e restrições de toda natureza.

Por exemplo, entre os problemas decorrentes da dor aguda, inicialmente, destaca-se o subtratamento: cerca da metade dos pacientes com dor pós-operatória, a despeito de poder ter controle, inclusive medicamentoso, sofre desnecessariamente. Inclua-se pacientes com câncer.

Outro grave problema é quando a dor pós-operatória torna-se crônica. Entre 10 e 50% dos pacientes com dor pós-cirúrgica desenvolvem dor persistente. Destes, entre 2 a 20% desenvolve dor crônica. Portanto, as evidências científicas apontam o subtratamento da dor pós-operatória como fator de risco para cronicidade, em pacientes susceptíveis.

Na outra ponta, dores causadas por doenças corriqueiras, como as dores de dente, ainda são prevalentes no mundo e aqui entre nós. Em estudo realizado na Universidade Federal de Minas Gerais, 25% das crianças de até 5 anos de idade já sentiram dor de dente. Em cerca de 10% ela causa impacto emocional e choro. E o pior e triste desses dados é que as causas são tratáveis, porém, só 10% delas receberam atendimento nos últimos 2 meses que antecedram a pesquisa. E o Brasil tem o maior número de faculdades de odontologia e de dentistas do mundo. Do que precisamos então?

Esses números se repetem no sul do Brasil, em Florianópolis, onde fatores como baixa renda e baixo nível educacional aumentam o risco para dor de dente.

Portanto, dor aguda ainda é um problema presente a enfrentar, tanto a pós-operatória, como a decorrente de doenças do cotidiano. E aí, certamente, cada região deste país tão grande, desigual e heterogêneo, tem problemas específicos.

Dor crônica nas doenças que matam

Em 2003, a Organização Mundial da Saúde (OMS) apresentou um relatório com as 10    doenças que mais matam no mundo, abaixo e acima dos 60 anos de idade.

Eis, em resumo, essas doenças que mais matam no mundo: AIDS, doenças cardíacas, tuberculose, acidentes de tráfico, doença cerebrovascular, violência, doenças hepáticas, infecções respiratórias, pulmonares e câncer.

A questão que surgiu foi: "porque preocupar-se com dor em um mundo cheio de doenças que matam?".

A resposta da OMS e da IASP foi muito clara: porque a dor está presente em todas elas. Dor é a dimensão silenciosa dos doentes que sofrem dessas doenças, pois a despeito do controle da doença sistêmica, a dor é que lhes causa, além de sofrimento, qrande perda na qualidade de vida.

A dor cursa com inúmeras doenças crônicas, muitas das quais a medicina controla e dá sobrevida. Ironicamente, fica a dor. Que também pode ser tratada, pois já temos meios para tal.

Dor crônica

Dor crônica, conceitualmente refere-se a que persiste acima de 3 meses, mas há controvérsias. Acomete 1 entre 5 adultos; aumenta com a idade; atinge mais mulheres, em trabalhos extenuantes ou naqueles com menores níveis de escolaridade.

Dor crônica não tem utilidade biológica.

A dor crônica, quando presente, tem seu grupo de sintomas, paradoxalmente, já que é um sintoma; comporta-se como se fora uma doença em si. Imobilidade, depressão, alterações do sono, problemas nutricionais, dependência de medicamentos, de profissionais da saúde, de cuidadores e de instituições, incapacidade para o trabalho, ansiedade, medo, amargura, frustração, depressão e suicídio são algumas das complicações que podem acompanhá-la.

As mudanças no cérebro de quem sofre dor crônica têm sido motivo de inúmeras pesquisas. Com os estudos de neuroimagem mostraram-se até mudanças morfológicas em algumas áreas do córtex cerebral. E revisões científicas amplas mostram a extensão do problema. Mudanças físicas, funcionais e genéticas no cérebro de quem sofre dor persistente. A Dor crônica comporta-se como uma doença em si, realmente. Mas, taxá-la como uma doença ainda é discutível.

Talvez, a complexidade dessas amplas alterações neuroplásticas sinalizem para a somatória de inúmeros fatores, adaptativos, de sobrevivência, e disfuncionais. A questão de reconhecer a complexidade da dor crônica, como se fora uma doença, é fundamental para a prática clínica, diferenciando-a do dor aguda, para fins educacionais, científicos e até administrativos.

Câncer e Dor

O câncer é outro exemplo em que a dor ocorre em todas as fases da doença, chama a atenção o fato de que Dor pode ser o primeiro e único sintoma dessa doença; além disso, cerca de 1/3 dos pacientes curados apresentarão dor crônica.

A dor no câncer é talvez o modelo mais completo e complexo de dor, pois comporta diferentes origens para a dor total: a doença, suas complicações, o tratamento e morbidades associadas podem contribuir.

Em alguns tipos de câncer, como o de cabeça e pescoço, a dor é muito frequente.

A Dor crônica no Brasil – o que nos dizem os estudos que temos

Até o presente não existe um estudo epidemiológico que englobe todas as regióes do país. Os que temos, embora de qualidade, foram feitas em algumas cidades ou capitais brasileiras. Possivelmente refletem o problema do pais, mas certamente devem existir particularidades.

Em geral, pelos dados brasileiros que temos, a média da população brasileira que se queixa ou sofre de dor, é de cerca de 30%. Esse número assemelha-se ao de países com Índice de Desenvolviment Humano mais elevado (países desenvolvidos). O que muda então em nosso pais e que é preocupante? É que temos mais restrições econômicas, o sistema único de saúde ainda não contempla claramente essa questão, não existe uma política de saúde pública que leve em consideração a questão da dor, inclusive nas doenças citadas pela OMS em que a dor é a dimensão agravante.

Se considerarmos que em estudo brasileiro comparativamente a paises desenvolvidos, os 30% foram de pacientes que procuram o SUS, agrava-se o problema. Pois esses pacientes precisam ser reconhecidos, os médicos e profissionais da saúde preparados, não só para reconhecê-los, mas também para tratá-los quando possível ou encaminhá-los a centros ou unidades aptas a abordar esse tipo de paciente.

Eis alguns dados da dor nos brasileiros:

  • Estudos sobre dor crônica: um deles em unidade do SUS, mostram que a nossa prevalência varia de 30 a 50%.
  • Estudos sobre cefaleia, outra importante causa de dor crônica e absenteismo: um mostra que ela afeta 10% dos que procuram a unidade de Atenção Básica à Saúde (ABS); outro de Florianópolis que mostra que cerca de 80% das pessoas entrevistadas relataram ter tido dor de cabeça no último ano prévio à pesquisa. Desse, 22% sofriam cronicamente de enxaqueca e 6% de cefaleia crônica diária.
  • Estudos sobre dor de dente, mostrando que sua frequência no país é de cerca de 12%, tanto em crianças, adolescentes e adultos: um desses mostra que cerca de 17% das crianças abaixo de cinco anos de idade choram devido à dor de dente e que apenas 10% tiveram atendimento dentário; ironicamente no país que mais tem dentistas e faculdades de odontologia do mundo.

Campanha de conscientização

Existem, portanto, inúmeras razões para não menosprezar a questão da dor como queixa significativa de parte considerável da população mundial e brasileira. O Brasil avançou muito nos últimos anos. Aumentou o número de médicos e profissionais da saúde interessados e envolvidos pelo tema. A medicina criou áreas especializadas de atuação em dor em algumas de suas especialidades; a odontologia criou uma especialidade para dar ênfase a questão da dor e o mesmo ocorre nas demais profissóes da saúde. Recentemente, o 11º. Congresso Brasileiro de Dor em São Paulo reuniu cerca de 800 profissionais de diversas áreas da saúde e quase 200 trabalhos científicos. Agora, em outubro, no Congresso Mundial de Dor na Argentina, a delegação brasileira foi a segunda, tanto em número de participantes, quanto em número de trabalhos científicos enviados ao congresso.

Esse panorama mostra o envolvimento gradativo dos profissionais da saúde na área da dor. Mas muito ainda há por fazer.

Talvez seja o momento dos parlamentares brasileiros terem uma dimensão do problema, que a par de tantos outros nos aflige. Mas este é um problema de base, não pode nem deve ser negligenciado. A dor crônica e seus impactos e repercussões podem ser reduzidos.

A dor crônica pode ser prevenida. 

José Tadeu Tesseroli de Siqueira
Presidente da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor - SBED

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